JV
Jan Veselý
r.č. 840512/1234 · 42 l
VZP 111
Výška
181 cm
Váha
92 kg
BMI
28.1
TK
148/92
ALERGIE
PenicilinPyl
CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ
I10 — Esenciální hypertenze
E78.5 — Hyperlipidémie
E78.5 — Hyperlipidémie
TRVALÁ MEDIKACE
Concor COR 5 mg · 1-0-0
Sortis 20 mg · 0-0-1
Sortis 20 mg · 0-0-1
POSLEDNÍ NÁVŠTĚVY
15. 01. 2026
Kontrola hypertenze
TK 142/88, titrace Concor
04. 11. 2025
Preventivní prohlídka
Laboratoř: LDL 3.8, glyk. 5.6
22. 09. 2025
Bolesti zad akut.
Ibalgin, rehab. poukaz
SOAP zápis
Předchozí návštěva
Dekurz
Laboratoř
AI návrh · 92% conf.
S — Subjektivní
Pacient udává bolesti v bederní oblasti trvající 5 dnů, vznik po zvedání břemene. Bolest se zhoršuje při předklonu, neirradiuje do dolních končetin. Ranní ztuhlost max. 15 min. Bez poruch čití, bez poruch sfinkterů.
O — Objektivně
Orientován, afebrilní. TK 148/92, P 78/min. Palpační bolestivost paravertebrálně L3–L5. Lasègue bilaterálně negativní. Reflexy sym. výbavné. Bez neurol. deficitu.
A — Analýza (Dg.)
M54.5 — Bolesti v dolní části zad (akutní)
I10 — Esenciální hypertenze — kompenzovaná
AI: zvážit M51.1 (diskopatie L)
I10 — Esenciální hypertenze — kompenzovaná
AI: zvážit M51.1 (diskopatie L)
P — Plán
Ibalgin 400 mg p.r.n. (max. 3×/d, 5 dnů)
Rehabilitace — poukaz K. Horák
Kontrola za 14 dní, dříve při zhoršení
Při poruše čití / sfinkterů → ihned neurologie
Rehabilitace — poukaz K. Horák
Kontrola za 14 dní, dříve při zhoršení
Při poruše čití / sfinkterů → ihned neurologie
Doporučení pacientovi
Klid na lůžku maximálně 2 dny, poté aktivní rehabilitace. Tepelné obklady. Vyhnout se zvedání nad 5 kg po dobu 14 dní. V případě ztráty kontroly močení / stolice, slabosti v nohou, brnění — okamžitě vyhledat neurologii nebo IOM.
Live přepis04:22
⚙
LÉKAŘ · 00:12
Tak pane Veselý, co Vás dnes přivádí?
PACIENT · 00:18
Už pátý den mě bolí záda, v kříži. Začalo to, když jsem v sobotu stěhoval gauč.
⚡ AI — Dotaz k ověření
Vystřeluje bolest do nohou? Je brnění nebo slabost?
LÉKAŘ · 00:42
Vystřeluje to někam do nohou? Brnění?
PACIENT · 00:48
Ne, úplně jenom tam dole v kříži. Brnění nemám.
LÉKAŘ · 01:15
Zkoušel jste nějaké léky?
PACIENT · 01:20
Ibalgin 400, pomáhá asi na 4 hodiny.
💊 AI — Lékové interakce
Ibalgin + Concor COR — mírné zvýšení TK. Monitorovat.
LÉKAŘ · 02:30
Poslechneme si a podíváme se na záda…
📋 AI — Návrh dg.
M54.5 · Lumbago (92%). Alt: M51.1 diskopatie L (6%)
LÉKAŘ · 04:10
Vystavím Vám poukaz na rehabilitaci a Ibalgin na 5 dnů…